Preferido / No preferido

Usted paga $75 / $150 de copago

Cirugía ambulatoria

Usted paga $75 de copago

Enfermedad

Usted paga $15 de copago

Accidente

Usted paga $15 de copago

Generalistas

Usted paga $10 de copago

Especialistas

Usted paga $15 de copago

Subespecialista

Usted paga $15 de copago

Accidente

Usted paga $25 de copago

Enfermedad

Usted paga $75 de copago

Imágenes

Usted paga el 25%

Laboratorio

Usted paga el 25% (dentro de la red selectiva) / 40% (fuera de la red selectiva)

Rayos X

Usted paga el 25%

Servicios ambulatorios

Usted paga $15 de copago

Servicios de hospitalización - admisión

Copago de $75 (dentro de la red selectiva) / $150 (fuera de la red selectiva)

Servicios de hospitalización - admisión parcial

Copago de $25 (dentro de la red selectiva) / $50 (fuera de la red selectiva)

Bioequivalente

Usted paga $3 de copago

Marca y especialidad

• Nivel 1 ($0 – $1,200): Usted paga el 20%, mínimo $20
• Nivel 2 ($1,201 – $3,000): Usted paga el 25%, mínimo $30
• Nivel 3 ($3,001+): Usted paga el 30%, mínimo $40

Bioequivalente

Usted paga $6 de copago

Marca

• Nivel 1 ($0 – $1,200): Usted paga el 15%, mínimo $40
• Nivel 2 ($1,201 – $3,000): Usted paga el 19%, mínimo $60
• Nivel 3 ($3,001+): Usted paga el 23%, mínimo $80

Detalles del plan

Usted paga el 25% por los exámenes